Reforma de Acuerdos Fundamentales destaca la importancia del Aseguramiento

Es clave que en el nuevo modelo de salud se diferencien y separen claramente las funciones de Rectoría, Financiamiento, Aseguramiento y Prestación de servicios de salud. Es importante definir quién va a asumir el papel de las EPS, las cuales no son simples intermediarias financieras. La función del Aseguramiento es hacer el control en la gestión de riesgo en salud y evitar al máximo el gasto de bolsillo de las familias.

Aseguramiento No son EPS

En el modelo de Pluralismo Estructurado definido por Juan Luis Londoño de la Cuesta y Julio Frenk, la función del Aseguramiento en un sistema de salud es esencialmente la de gestionar el riesgo en salud y financiero, además de garantizar el acceso efectivo y la calidad en la prestación de servicios de salud. Este modelo busca equilibrar la participación de diferentes actores (públicos, privados y mixtos) en el sistema de salud, promoviendo la competencia regulada y la cooperación entre ellos.

Son Funciones del Aseguramiento en un Sistema de Salud:

1. La Gestión del Riesgo en Salud, lo cual implica la evaluación y monitoreo del Riesgo al identificar y monitorear los riesgos en salud de la población asegurada. Así mismo hacer intervenciones Preventivas que buscan desarrollar programas de Prevención Primaria como la vacunación y la educación en salud, así como la Prevención Secundaria mediante el diagnóstico Temprano y tratamiento oportuno.

2. Gestión del Riesgo Financiero, que es gestionar de manera eficiente los recursos financieros para asegurar la sostenibilidad del sistema de salud. Implica también hacer Control de Costos mediante estrategias para su control en los servicios de salud, evitando gastos innecesarios y garantizando la eficiencia.

3. Garantía del Acceso a Servicios de Salud para que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud necesarios, independientemente de su condición económica. Así mismo establecer y mantener altos estándares de calidad en la prestación de servicios de salud y realizar evaluaciones periódicas de la calidad de los servicios y promover mejoras continuas en los mismos.

Las Aseguradores hacen una Función de Cercanía y acompañamiento al Paciente

4. Una Función de CERCANIA y de Representación del Afiliado, lo cual implica defender los derechos de los afiliados ante los prestadores de servicios y otros actores del sistema y facilitar la resolución de conflictos y quejas de los usuarios respecto a la atención recibida. En la Propuesta de Reforma del Gobierno Nacional esta función se pierde y queda atomizada en múltiples actores. Las llamadas Gestores en la propuesta gubernamental hacen una labor de “coordinación” que no es claro en que consiste y entran a competir con los Centros de Atención Primaria CAPS y las secretarias de salud. En la propuesta gubernamental nadie responde por el paciente, por lo cual los secretarios de salud han expresado incertidumbre y temor por la avalancha de tutelas que se les avecina.

La Propuesta de Acuerdos Fundamentales va en dirección Correcta

La propuesta en su Artículo 24 redefine el concepto de aseguramiento en salud como “la gestión del riesgo en salud y administrativo, la articulación de servicios para garantizar acceso efectivo y calidad en la prestación de servicios. Esta función corresponde a las Entidades Gestoras de Salud, mientras que la gestión del riesgo financiero está a cargo de la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES)”. Esto implica que se garantiza tanto la gestión de Riesgo operativo en salud por ejemplo garantizar la ruta de atención; la referencia y contra referencia que harían las Gestoras y al mismo tiempo la gestión de Riesgo Financiero a cargo del ADRES. Ni el ADRES, Ni los CAPS, NI las Secretarías de salud pueden asumir la gestión de riesgo individual u operativo, no tienen la experiencia y fragmentarias la atención de las personas en una multitud de entidades que confunden su rol.

Se menciona en el Artículo 25 que “Las actuales EPS y demás entidades obligadas a compensar se convertirán en Entidades Gestoras de Salud, operando durante dos años adicionales siempre que cumplan con los requisitos legales. Durante este periodo, participarán en la organización de los Centros de Primer Nivel de Atención y la implementación del giro directo por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. Se organizarán por territorios, reconociendo su experiencia y conservando a sus afiliados”. Esto es clave para que no se repita la experiencia de los Maestros con Fiduprevisora y el FOMAG.

El Aseguramiento No es Intermediación Financiera Como dice el Gobierno

El caso del sistema de salud de los maestros es un buen ejemplo de pilotaje de lo que propone el gobierno nacional y las razones de sus crisis. La Fiduprevisora hace el papel de “Aseguramiento Social”, sin embargo, esto no quedo explicito en el modelo de los maestros, es decir esta entidad hace la “dirección y operación” del sistema de salud, pero sin funciones claras de Aseguramiento. La Fiduprevisora asume una función de Aseguradora son tener experiencia en esto y a su vez se le dio facultades a la fiduciaria para que se convirtiera en una entidad prestadora de servicios de salud, cuando esa entidad es una administradora de recursos y no una prestadora de servicios. Aquí se perdió el papel de la aseguradora que no simplemente un “Aseguramiento comercial”, en el caso de Salud la función es hacer la gestión de riesgo individual, promoviendo mantener sus afiliados sanos y cuando requieran una atención en salud, garantizar que se le atienda en una ruta que debe tener un componente extramural, ambulatorio y complementario.

El Gobierno Nacional en su sesgo ideológico confunde Aseguramiento con EPS, siendo que el Aseguramiento es una función propia e inherente de todo sistema de salud y es nada menos que la función de articulación entre el financiamiento del sistema y la prestación del servicio, es decir debe garantizar una ruta de atención del paciente, sin recurrir a gasto de bolsillo del paciente y su familia.

La Reforma a la salud propuesta por el Gobierno Nacional, de ser aprobada, podría dejar a la ciudadanía en manos de un asegurador público conformado por Nueva EPS y ADRES. Esta nueva configuración plantea serias preocupaciones sobre la calidad del servicio que se ofrecerá, que podría oscilar entre regular y mala.

Impacto en la Calidad del Servicio

El cambio hacia un sistema gestionado predominantemente por Nueva EPS y ADRES puede resultar en una reducción significativa en la calidad de la atención médica que recibirán los ciudadanos. Esto se debe a varios factores, entre ellos la capacidad limitada de estas entidades para manejar eficientemente los recursos y garantizar una atención oportuna y de alta calidad. El riesgo de enfrentar largas esperas, servicios deficientes y falta de acceso a tratamientos especializados es una realidad que preocupa a muchos.

Necesidad de Seguros Privados

En este contexto, aquellas personas que tienen la capacidad de pago se verán obligadas a recurrir a la compra de pólizas y seguros privados adicionales para asegurar una atención médica adecuada. Esto no solo aumenta la carga financiera sobre las familias, sino que también crea una disparidad en el acceso a la salud, donde solo quienes pueden pagar más podrán acceder a servicios de mejor calidad.

Sensibilidad hacia la Salud de la Ciudadanía

Es fundamental que todos reflexionemos sobre lo que está en juego: nuestra salud y la de nuestras familias. La salud no es un lujo, sino un derecho fundamental que debe ser garantizado con la máxima calidad posible. La posibilidad de tener que depender de seguros privados para obtener una atención adecuada subraya una grave falla en el sistema público propuesto, y pone en riesgo la equidad en el acceso a la salud.

Es crucial que consideremos las implicaciones de esta reforma y demandemos un sistema de salud que verdaderamente responda a las necesidades de toda la ciudadanía, sin distinciones. La calidad de nuestra salud no debería estar condicionada por nuestra capacidad de pago. Un sistema de salud robusto, eficiente y equitativo es esencial para el bienestar de todos. Exijamos que nuestras autoridades garanticen un sistema que proteja este derecho fundamental con la seriedad y compromiso que merece.

En resumen, el Título III de la Ley de Reforma a la Salud en Colombia del Grupo de Acuerdos Fundamentales introduce cambios significativos en la organización y funciones de las entidades encargadas del aseguramiento en salud. La implementación efectiva de estos cambios requiere un enfoque coordinado y estratégico para asegurar la transición no traumática de las EPS a Entidades Gestoras de Salud, el fortalecimiento del rol de ADRES, la interoperabilidad de los sistemas de información y la dignificación del talento humano en salud.