La ponencia alternativa de reforma a la salud del senador Fabián Díaz: un caballo de Troya

La llamada ponencia alternativa del senador por el partido verde Fabián Diaz Plata es la misma del Gobierno Nacional. El investigador Ramón Abel Castaño, estudioso de los sistemas de salud señala que, si hay unas diferencias importantes, ver: https://www.ramonabel.com/blog/qu-tan-alternativa-es-la-ponencia-alternativa-de-la-reforma-a-la-salud, sin embargo, esta ponencia alternativa es todavía más confusa que la inicial, veamos porque:

Señala el Dr. Ramón Abel: “la ponencia alternativa incurre en un error conceptual fundamental, porque pretende revivir la libertad de elegir el CAPS e incluso el Equipo de Salud Territorial (EST), lo cual revive el enfoque de silos poblacionales, fragmentando así el enfoque territorial”.

En mi concepto no es un error casual de la Ponencia Alternativa, sino que la misma tiene toda la intencionalidad de ofrecer la apariencia de estar garantizando el principio de “libre escogencia” entre los ciudadanos, que es precisamente una crítica a la reforma del gobierno y que es un aspecto medular que puede llevar a la Corte Constitucional a considerar la necesidad de una reforma estatutaria y no ordinaria. Es de recordar que el artículo 3 de la Ley 1438 de 2011, cuyo texto es el siguiente: “Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y los prestadores de servicios de salud dentro de su red en cualquier momento de tiempo”.

• El Dr. Ramón Abel hace una excelente distinción entre SILOS territoriales y poblacionales del aseguramiento y señala la ventaja de los primeros, sin embargo, es necesario recordar que el Plan de Intervenciones Colectivas -PIC tiene una lógica territorial. Este PIC, es un plan de beneficios compuesto por intervenciones de promoción de la salud y gestión del riesgo, las cuales se enmarcan en las estrategias definidas en el Plan Territorial de Salud (PTS), y buscan impactar positivamente los determinantes sociales de la salud y alcanzar los resultados definidos en el Plan Territorial de Salud. Su fundamento normativo esta entre otras en la  Ley 1438 de 2011: Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud ; Resolución 518 de 2015: Por la cual se dictan disposiciones en relación con la Gestión de la Salud Pública y se establecen directrices para la ejecución, seguimiento y evaluación del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas – PIC y la  Resolución 3280 de 2018: Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación, y modifica la Resolución 518 del 2015 en lo que concierne a las intervenciones colectivas por entorno, además de definir la responsabilidad para los entes territoriales de la articulación entre las acciones individuales y colectivas de acuerdo a las necesidades identificadas en cada territorio. También podemos agregar aquí el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031.
• El Plan de Intervenciones Colectivas ya contiene los elementos conceptuales y operativas de la salud publica territorial sin que medie la fragmentación del aseguramiento individual de las EPS. Por ejemplo: El enfoque de Curso de vida; el Enfoque diferencial; los Equipos Básicos de Salud como estructuras funcionales y organizativas del talento humano en salud en el marco de la prestación de los servicios de salud en todos los entornos de desarrollo que permiten facilitar el acceso y la continuidad de la atención integral en salud en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud de conformidad con lo dispuesto en el artículo 15 de la Ley 1438 de 2011. También está desarrollado el concepto de microterritorios o zonas de intervención de los equipos básicos de salud que ejecutarán dichas intervenciones. Los microterritorios de salud son definidos como espacios territoriales y sociales delimitados principalmente por un número de hogares, que podrá ajustarse dependiendo de la dispersión geográfica entre viviendas y concentración.

• Lo anterior indica que no era necesaria una Reforma estructural para desarrollar la Atención Primaria en Salud y un Modelo de SILO Territorial. Es de resaltar que la responsabilidad del PIC es de las Secretarías de Salud municipales, departamentales y Distritales, es decir de las alcaldías y gobernaciones. También la norma ya existente habla de la complementariedad que se debe dar entre las acciones de Promoción y Prevención de las EPS con las del Plan de Intervenciones Colectivas. Sin duda una Reforma mal planteada como la está presentando el Gobierno Nacional al Congreso de la República, ha hecho perder una posibilidad única de una reforma concertada y con visión de país.   

• La propuesta de Reforma en Salud original y la alternativa dan a los CAPS un exceso de funciones que se pierden en el concepto de “Aseguramiento Social”. Dice el texto de la Reforma original y de la ponencia Alternativa: “El modelo de salud establece la forma como se desarrolla la prestación de los servicios de salud individuales y colectivos en el territorio, con un nivel primario constituido con equipos de salud territorial y centros de atención primaria en salud como el primer contacto con el sistema de salud, que integra y coordina la atención incluyendo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento,, rehabilitación, cuidados paliativos, en el contexto de las redes integrales e integradas de servicios de salud”. Es decir, de una lógica territorial al ser el alcalde responsable de la salud territorial ahora son los CAPS y sin claridad como van a realizar la gestión de riesgo Individual y Financiero.

• Dice también el Dr. Ramón Abel: “Otro elemento que llama la atención de la ponencia alternativa es que reduce el poder de los entes territoriales en la conformación de las RIISS. Mientras en el texto de la ponencia positiva para tercer debate las autoridades departamentales y distritales adquirían un gran poder para conformar las RIISS, en esta ponencia alternativa se toma el texto aprobado en Plenaria de Cámara y dichas autoridades quedan solamente con una función de apoyo al Ministerio de Salud”. Algo en común de la Ponencia original y la Alternativa es la gran cantidad de artículos que quedan para reglamentar por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, lo cual deja la puerta abierta para que el Minsalud imponga sus lineamientos y condiciones sin mayor control legislativo ni social.

• La propuesta de Reforma Alternativa da “contentillos” adicionales y prolonga la agonía de las EPS: “De acuerdo con la propuesta, la prestación de los servicios de salud se realizará por medio de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud – RIISS bajo la coordinación de las Gestoras de Salud y Vida y de las Entidades Territoriales. El nivel primario lo constituirán equipos de salud territorial y Centros de Atención Primaria en Salud–CAPS, que serán el primer contacto de la población con el sistema de salud. Por su parte, el nivel complementario estará integrado por las instituciones de mediana y alta complejidad”; aquí les dan un papel de coordinación que es muy inespecífico y en otra parte como lo señala el Dr. Ramón Abel les permiten la adscripción lo cual como él mismo lo señala es contradictorio e imposible de aplicar en la práctica por la territorialización. A las Gestoras les dan unas funciones similares a los CAPS, van a competir con ellos en desventajas y a los 2 años las extinguirán.

• La Reforma en salud tiene detrás una intencionalidad política no de mejoramiento de la situación de salud de los colombianos, sino de estatización y burocratización del sistema de salud para crear al igual que Venezuela un “Sistema Público Nacional de Salud”,  con la incorporación de fases que ya estamos viendo de: Experimentación: que es medir el impacto y el apoyo de las comunidades, la constitución de los primeros Comités de Salud; Una fase de Expansión y una de  Extensión.