La semana pasada el presidente Petro les ordenó a sus funcionarios implementar el modelo preventivo de su reforma a la salud: “demostremos ya las bondades (…) y la inequidad con la que los opositores han actuado” dijo. Esta reforma es la más avanzada, le faltan los dos debates en el Senado y el examen de constitucionalidad para convertirse en ley.
Su paso por el Congreso se da ahora en medio del temor porque el gobierno podría intervenir la mayoría de EPS que no cumplen con las reservas técnicas para operar, según un informe de la Contraloría. Y esta semana la EPS Sura anunció su interés de querer ser gestora en salud, la figura que tendrían las empresas prestadoras del servicio de salud con la reforma.
La Universidad Javeriana junto con Seguros Sura publicaron un documento en 2022 sobre Recomendaciones para mejorar los sistemas de salud y riesgos laborales en Colombia. Allí hay un examen completo del sistema y sus oportunidades de mejora. Para hablar sobre ese documento a la luz de la actual reforma, la Silla Académica entrevistó a Enrique Peñaloza Quintero, investigador y director del Grupo de investigación Política y Economía de la Salud de la Javeriana.
La Silla Académica: ¿Qué está bien diagnosticado de la reforma que propone el gobierno sobre el estado del sistema de salud?
Enrique Peñaloza: Uno de los mayores aciertos es entender que tenemos acceso diferencial a la salud en Colombia. Por un lado, tenemos el acceso de las personas que habitan en las grandes ciudades. Por el otro, tenemos un problema enorme con las personas que habitan las áreas rurales. Hay que pensar en tener un modelo de atención que pueda llegar más allá de las paredes de los hospitales y clínicas.
LSA: ¿En qué se distancia el documento de recomendaciones del diagnóstico que el gobierno hace sobre el sistema de salud actual?
EP: Hace un tiempo hubo una declaración que decía que este es el peor sistema de salud del mundo. Algunos técnicos dijimos que no estábamos de acuerdo, porque no podemos mirar un solo indicador para determinar eso. Tenemos algunos indicadores mal, como la mortalidad materna y la mortalidad infantil en lugares como el Chocó y la Guajira donde es de tres dígitos cuando debería ser mínimo de dos por 100.000 habitantes, pero no todos los indicadores están mal.
Tenemos que hacer ajustes, pero la gran pregunta es qué ajustes al diseño institucional nos podrían dar el mejor resultado posible en salud para la población. El gobierno dice que estamos muy mal y llama al cambio estructural. Nosotros creemos que hay resultados positivos y elementos que podemos mejorar. El cambio no debe ser de 180 grados.
Hoy uno ve personas de bajos ingresos que tienen enfermedades de alto costo y que acceden a los servicios de salud. En otros países, las personas de bajos ingresos no tienen acceso a los servicios de salud y mueren. Tenemos dificultades de acceso en ciertos territorios, pero no todas las personas allí están mal.
Una pregunta clave es cómo garantizar el derecho a la salud en una sociedad que tiene un ingreso per cápita mucho menor a los países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (Ocde). Colombia gasta 600 dólares per cápita en salud y estamos comparándonos con países que le dedican 8.000, 10.000, 15.000 dólares al año a la salud.
Es la primera vez que llega un gobierno de izquierda al país que plantea que el sistema de salud tiene que ser totalmente diferente y público. Sí tiene que haber cambios, no hay ninguna duda, pero no los cambios estructurales planteados, porque cuando tú propones un cambio eso implica una nueva forma de actuar de los actores, si no saben cómo actuar esto puede causar un efecto muy importante en el sistema.
Un ejemplo puede ser que desaparezcan las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (Eapb) y una persona necesita poner una tutela. Si no sabe a quién se la pone, no la puede poner. Esa función que las Eapb llevan construyendo desde el 93 con una curva de aprendizaje no se puede entregar a una entidad territorial que no tienen ni idea de cómo hacerlo.
Desde el punto de vista de la política pública es más factible generar cambios incrementales que drásticos.
LSA ¿En qué es bueno el sistema de salud?
EP: El sistema es bueno en darles servicios de salud a personas en las ciudades. El sistema tiene muy buena respuesta frente al cáncer, frente a enfermedades raras, a tratamientos de alto costo en esos frentes.
Otro punto positivo es que el sistema es mancomunado, algunos pagan, pero todos pueden usarlo. Las personas lo usan en función de sus necesidades y no de su capacidad de pago.
Lo que pasa es que tenemos una configuración con beneficios explícitos, pero con un sistema jurídico que tiene un marco de derechos mucho más amplio. La pregunta es si como sociedad podemos dar absolutamente todo o tenemos restricciones. También tiene aciertos frente a modelos de atención preventivos.
LSA: El documento de recomendaciones señala que hay que hacer cambios al sistema de salud, ¿cuáles son esos cambios?
EP: Los sistemas de salud requieren ajustes permanentes porque las condiciones y las preferencias de la sociedad van cambiando. Si no se hacen los ajustes llegará un momento en que entraremos en crisis. La pregunta es si estamos en el nivel de crisis para hacer todos los cambios estructurales.
En la investigación planteamos cambiar el modelo de fragmentación entre acciones colectivas e individuales. Las acciones colectivas están dirigidas a toda la población, las individuales son las que hace cada Eapb con sus afiliados. Si se juntan y hay un mecanismo de compensación, no va a pasar que una Eapb haga, por ejemplo, una jornada de vacunación en la que solo vacuna a sus afiliados.
También proponemos mejorar el papel del médico general. Necesitamos médicos generales más resolutivos. Y que se deleguen acciones a otros profesionales como los de enfermería.
Otro tema es la construcción de indicadores de resultados. Hay un error y es medir la eficiencia de un médico en la cantidad de consultas que hace por día y no en cuántos pacientes remitió o en cuántos pacientes dejó sanos. Hay que desarrollar la telemedicina, porque en territorios donde hay dificultades el acceso a salud podría darse a través de la tecnología.
Otra propuesta es que si existe la figura del asegurador, debería ser solo uno y no tener dos regímenes, contributivo y subsidiado. En el documento también hablamos de dar incentivos a los usuarios a cambio de mejorar sus hábitos. Además, que las Eapb deberían manejar el riesgo financiero y de salud. Exigirles por medio de indicadores financieros como la solvencia o las reservas técnicas.
LSA: Uno de los principales cambios que plantea la reforma es que la Adres ya no les gire el dinero directamente a las Eapb, que contienen a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), sino a los hospitales y clínicas (IPS). La investigación dice que eso desnaturaliza la actividad aseguradora y la gestión del riesgo, ¿por qué la gestión de riesgo es importante?
EP: Las EPS se acostumbraron a vivir del flujo de caja: compran servicios y los entregan. Pero no se preocuparon por caracterizar a su población. Tienen que identificar y conocer a sus afiliados para saber los riesgos que tienen. Actuar de forma temprana es gestionar los riesgos de su población.
Lo otro es gestionar el riesgo financiero, es decir, tienen que ser buenas compradoras. Las Eapb tienen que contratar unos servicios y tratar de que las personas los reciban. Hay un incentivo en el prestador de hacer menos actividades cuando ya les pagaron. Si hay pago por servicio, es decir, pago por una radiografía, pago por un procedimiento, el prestador va a empezar a facturar y facturar. Si yo no controlo la facturación, el sistema se desborda y no hay cómo pagarlo. La función de un gran comprador, de controlar la facturación, la tienen las Eapb y es indispensable.
El Adres no tiene la capacidad de hacer centralizadamente una gran compra o una compra inteligente de servicios. Es decir, quitar la función del comprador es dar la posibilidad de que se imponga el sistema de pago más ineficiente que hay: el pago por servicio, voy a pagar y pagar.
Aparte, pecamos de ser totalmente centralistas y desconocemos la heterogeneidad de los territorios. Tenemos un modelo de salud pensado en las ciudades, pero no para territorios dispersos. Centralizar nuevamente puede ser un error: es bueno tener el sistema mancomunado, pero crear un solo gran comprador, como Adres, no es lo más óptimo desde el punto de vista de los modelos de contratación y pago. Por otro lado, si estamos diciendo que las Eapb actuaron mal, la pregunta es qué pasó con la supervisión, la inspección, la vigilancia y el control. No las hicimos.
Tiene sentido hacer un giro directo cuando el intermediario no lo hizo, pero esto no justifica quitarle todo el manejo. Girarle directamente al prestador es un error porque el giro va a moverse en formas de contratación desagregadas, habrá un gasto mayor.
La discusión de si manejan o no la plata tiene que ver con los incentivos a las Eapb. Si no manejan la plata no les va a interesar la compra eficiente. Si el argumento es el costo de intermediación, la pregunta es si no va a haber un costo de intermediación cuando la contratación la hagan los hospitales.
Si la plata pasa a los municipios se puede generar una captura por parte de esas entidades territoriales. En carteles como el de la hemofilia no solamente participaban funcionarios de las EPS, empleados públicos, sino también políticos y muchos más actores.
No estamos diciendo que no descentralicen. El problema es descentralizar con una fragilidad institucional tan grande.
LSA: ¿Cómo ha sido la gestión del riesgo financiero las Eapb desde la Ley 100?
EP: Algunas lo hicieron bien y otras lo hicieron muy mal. Las que lo hicieron bien tuvieron resultados en salud, el sistema hizo una selección de las mejores. La gente termina escogiendo esas, porque cuando tú estás enfermo y sabes que el cáncer te lo atienden mejor allá, pues vas allá. Esto causa una frecuencia de uso mayor en esas Eapb.
Se dice que el cálculo de la UPC está mal hecho porque la selección por parte de los usuarios trae mayores gastos a algunas Eapb.
LSA: El modelo de competencia tenía como objetivo que los usuarios se quedaran con las mejores Eapb, ¿qué pasó?
EP: El modelo de competencia tiene un problema conceptual, no es un modelo de competencia por precios. O sea, las Eapb no te ofrecen un paquete mejor por un menor precio, porque cada usuario paga según su ingreso y no en función de su riesgo. No iban a competir como seguros privados, en los que te ofrecen un precio más bajo por más beneficios para competir por los usuarios. No, acá es un tema de cuántas personas se afilian a cuáles EPS, por ejemplo.
El modelo de competencia debió haber sido sobre resultados inicialmente, es decir, premiar a las Eapb que tienen mejores resultados, por ejemplo, frente a la detección temprana de enfermedades. Las leyes dicen que eso había que hacerlo, pero no fuimos capaces de implementarlo.
El problema no son solo las Eapb, el problema son los muchos actores que sacaron provecho de un sistema que no era regulado. Un tema importante en esta investigación es la gobernanza. Debería haber un espacio donde los diferentes actores discuten las necesidades y la respuesta frente a la población.
La conclusión es que el sistema necesita una gobernanza diferente. Estamos de acuerdo con el gobierno en que tenemos que volver a un consejo de participación, pero no a uno que busca la representación de absolutamente todos los actores, porque eso es poco factible de operar.
LSA: ¿Cuáles son las consecuencias de que no haya un cambio sustancial en el sistema de salud en el corto plazo y de que no se llegue a un acuerdo sobre hacia dónde orientar esos cambios?
EP: La crisis actual del sistema es una crisis financiera. Hay una presión muy grande sobre el gasto en salud y los diferentes actores van a dejar de prestar servicios de salud.
Si yo planteo una reforma tengo que traer recursos nuevos al sistema. Ninguna política funciona sin recursos. Si el primer tema en el que se quiere hacer énfasis es en promoción y prevención, toca ir al territorio. Eso implica un gasto que yo no puedo sacar de la estructura de gasto actual. El sistema se gasta un 98% de sus recursos en la recuperación de la enfermedad. Muy poquito en promoción y prevención.
Y ahora, no hay incentivos para que estén controlando el gasto porque las Eapb van de salida. Por eso es que están pidiendo las reservas técnicas, porque si las Eapb se van el Estado sabe que van a dejar un hueco financiero.
A su vez, los prestadores de servicios de salud tienen que facturar todo lo que puedan, porque si no facturan en este momento después no saben quién les va a pagar. Y el usuario piensa que necesita hacerse todo lo que necesita urgente.
Hemos llamado a esta situación “la gran incertidumbre”, causada por el gasto del sistema. Eso se puede ver de manera objetiva en la frecuencia de uso: esta aumentó de manera importante.
LSA: ¿Por qué están aumentando la frecuencia de uso y el gasto?
EP: Están aumentando porque la gente piensa que después no sabrá qué va a pasar o a quién va a reclamarle.
En esta reforma se propone un modelo de contratación que es definido casi que unilateralmente por el comprador público único que va a pagar lo que quiere pagar y no necesariamente los costos de producción. Eso causa incertidumbre.
Además, el gasto se disparó no solo por la falta de certeza, sino por el efecto post-Covid que contribuye a la subida del uso de los servicios médicos. También porque nos estamos volviendo más viejos, por las nuevas tecnologías en la salud, etc.
El gasto siempre es mucho mayor a la capacidad de los sistemas de responder. Esa es la gran crisis. Alguien necesita un servicio y hay recursos limitados, no se autoriza. O, no hay medicamentos disponibles porque no sabemos si van a pagarlos. Y cuando el sistema no provee los medicamentos, pero la gente los consigue en la droguería los paga de su bolsillo. Así, el gasto de bolsillo también aumenta.
LSA: ¿Cuáles son las recomendaciones que hacen para volver este sistema financieramente sostenible?
EP: Que es necesaria una financiación fija para salud. No puede depender de las negociaciones que se hacen con el presupuesto. Otro elemento es que debemos tener un modelo de impuestos saludables, pensar en castigar los alimentos que podrían tener efectos nocivos para la salud, por ejemplo, bebidas azucaradas y grasas saturadas. No solo para recaudar, sino para que la gente decida no comprar.
Otra posibilidad es que las personas con capacidad económica compren de forma voluntaria seguros privados y no consuman recursos del sistema.
Los sistemas de salud se financian por dos vías. Una de estas son las contribuciones que están establecidas en la relación laboral. Cuando hay mucha mano de obra en el mercado laboral formal, hay mucha gente que contribuye. Pero en Colombia tenemos un gran porcentaje de informalidad, la mayor parte de las personas no contribuye al sistema. Nuestra propuesta es que el sistema pueda funcionar con un impuesto general.
Otro tema es mejorar las sanciones oportunas a las Eapb. Si a la Eapb le ponen una tutela por un servicio que debió entregar porque estaba cubierto y no cumplió, hay que poner una sanción.
También está la regulación de los precios de los medicamentos y hacer estudios de costo-efectividad. La valoración de qué cubre y qué no cubre el sistema de salud debería tener como criterio el beneficio. Eso implica que las intervenciones muy costosas quedarían excluidas, lo que abre una discusión para enfermedades raras y se requerirán otros criterios sociales para tomar esta decisión.
Una pregunta es si las personas tendrían capacidad de hacer alguna contribución. Se podría pagar un máximo al año y estratificar la contribución al sistema, así no sea un aporte de la cotización.
En el documento también hablamos de los mecanismos de contratación y pago. Cuando se paga por cada servicio que se presta, eso es un incentivo a que se hagan muchos procedimientos innecesarios.
LSA: En el tema de financiamiento, la investigación propone un esquema todo riesgo con exclusiones, ¿puede explicarnos de qué se trata?
EP: La discusión grande en ese punto son los recobros. Los recobros son esos procedimientos, medicamentos y tecnología que no están cubiertos por el seguro y que son cobrados al Adres. Los prestadores quieren cobrar todo lo que puedan por fuera, por eso sería mejor establecer un listado de cosas que no se cubren y todo lo demás está cubierto, por lo que no van a poder cobrar tanto extra porque casi todo está cubierto.
La lista la hace el Ministerio, el Instituto de Evaluación de Tecnologías, las sociedades científicas. Esto les pone más responsabilidades a las EPS, pero resuelve el problema judicial, porque los jueces fallan sin tener el conocimiento médico para que alguien acceda a algo.
Si nos ponemos de acuerdo en que todo está cubierto menos algunas excepciones, no es que estemos faltando a garantizar el derecho a la salud, y nos ahorramos tutelas.
LSA: ¿Por qué si hay un consenso en la importancia de la Atención Primaria en Salud (APS) Colombia no ha logrado avanzar tanto?
EP: Porque nosotros tenemos una concepción de salud centrada en la enfermedad. Nuestros profesionales actúan cuando la persona está enferma. La persona llega al servicio cuando ya tiene hipertensión, no antes.
La estrategia para que la APS funcione es acompañarla con recursos que no pueden sacarse de la UPC. Se arma un problema súper grave porque igual las personas que demandan servicios porque están enfermas no van a disminuir rápidamente. Uno no cambia el comportamiento de uso médico en una sociedad de un día para otro. Hay que seguir atendiendo la enfermedad y desarrollar actividades de promoción y prevención al mismo tiempo. Es una falacia pensar que yo hablo de atención primaria de salud o promoción de la salud y gasto menos.
LSA: La investigación propone que haya un esquema de subastas para la participación en zonas apartadas y que, si ningún privado participa, el Estado sea el responsable de cubrir esas zonas. ¿Cómo funcionaría en los territorios para que eso opere?
EP: La subasta es que le propongan a uno cuánto están dispuestos a cobrar por operar en un lugar. En territorios en los que hay 3.000 personas no va a ser rentable para nadie. Ahí planteamos un subsidio a la oferta, que a los hospitales en ciertos lugares les den recursos independientemente de los servicios que facturen. Esto aumenta los incentivos y cubre los gastos de operación de los territorios así sean deficitarios.
LSA: Hay una gran incertidumbre sobre si la reforma a la salud va a pasar o no. ¿Qué podría hacer en este momento el gobierno para cambiar el sistema de salud?
EP: La reforma ya la empezaron a hacer. El hecho de que estén poniendo a ciertos personajes como el nuevo presidente de la Nueva EPS que no es un técnico, es una muestra.
Además, dicen que van a empezar a hacer Centro de Atención Primaria en Salud (Caps) por todos lados, eso es implementar la reforma. Que la Adres no se esté sentando a dialogar la UPC y que esté haciendo giros directos. Están quitándole el oxígeno y toda la energía a las Eapb para que se vayan.
Las Eapb, la mayoría, tiene dos negocios: de aseguramiento y de prestación. Se van a quedar en la prestación privada para no someterse a las tarifas del gobierno. El resultado de esto va a ser un mercado de pólizas privadas. Va a haber un mayor gasto de servicios de salud y una mayor diferenciación entre la gente que tiene plata y la que no tiene plata que ahora con el régimen subsidiado y contributivo. Esa es mi hipótesis.
LSA: ¿Qué pasa si se cae la reforma?
EP: No creo que le estén apostando a la reforma ya. El gobierno se dio cuenta, y lo decimos en el documento, que existen leyes que reforman el sistema general de seguridad social en salud (Ley 1438 de 2011 y Ley 1122 de 2007) que les dan muchas posibilidades de desarrollar la APS y muchas más cosas. Si ya había una ley, para qué necesito una nueva. Por eso hablamos de recomendaciones y de ajustes y no de reestructuración o reforma total. El sistema se puede mejorar o cambiar sin necesidad de pasar por el Congreso.
LSA: ¿El miedo que está creándose sobre el sistema es justificado?
EP: Creo que sí, porque es irresponsable pensar que las ideas son fácilmente implementables en salud. Alguien dice que va a hacer Caps por toda Colombia y que va a tener a todos los profesionales para que se vayan a los territorios, que van a estar persiguiendo los mejores resultados en salud. Eso es utópico. Puede estar desbaratando algo que no era perfecto, pero que creo que tenía buenos resultados. Ese es el miedo que tenemos algunas personas. No podemos sobrevivir con la idea, debemos sobrevivir con la acción.
LSA: ¿Qué significa que Sura haya manifestado su interés en ser gestora de salud al gobierno?
EP: Creo que están particularmente interesados en discutir la función de compra para entender cómo se configura el modelo de primer nivel y el modelo de compra de servicios de mediana y alta complejidad.
